你进行的干预是有效的吗？-自闭症干预方法介绍

前言：本文会秉着中立的原则来讨论一下一些常见的自闭症干预方法，或许某些方法的支持者不一定认同。但如果从科学角度来看，去伪存真，选择有效的干预方法，才是对家长的最大帮助。

干预是什么？

干预是指旨在帮助自闭症患者的任何行动。如：应用行为分析、戏剧治疗、无麸质饮食、乐高疗法、感觉统合训练、精油按摩、与海豚一起游泳，以及服用维生素补充剂等等

如何判断什么方法能真正起到有效的干预作用，是本篇的主要内容。

据不完全统计，对自闭症儿童的干预方法有上千种之多。

先从医学层面讲起，在这之前必须明确一点，自闭症到目前为止病因和病理还不清楚。虽然有很多医学影像学研究表明，一部分ASD人士的脑部结构和神经系统和普通人有所区别，但因为什么原因导致了这种现象并不清楚。

很多研究表明，基因和自闭症可能有很大关系。但有很多事实无法解释，比如同卵双胞胎的基因是完全相同的，其中一个如果患有自闭症，另一个的患病几率，最高达90%以上，但依然有10%左右不会患病。

如果我们相信究竟什么导致了自闭症还是个谜，那么某种意义上就不会有医学上的治疗和治愈。也正因如此，一些科学人士会在医学层面上进行治疗自闭症的研究，但不论机构名称有多响、研究人员名头有多大，目前始终是在探索和实验阶段，没有经过批准的临床治疗。作为我们这些非科研人员，还是关注为好。

医学方面的干预手段大致可以分为四种：

常规医学
非常规医学
饮食与补充剂
药物

常规医学

常见的如：干细胞、高压氧、螯合、经颅磁，这些疗法都有一个共同点，都是假设一个原因。在假设这个原因成立的情况下，使用这些疗法。

比如螯合是假设体内重金属超标，是引起自闭症的原因，使用螯合剂把体内重金属排出体外。

经颅磁是自闭症是脑部异常引起，使用仪器发出电磁波来治疗。

但这些假设是否成立，体内重金属超标很多人都会存在，临界值在哪里，以什么标准来判断。脑部异常如何检测，以什么标准来界定，是我们需要考虑的问题。

螯合对身体的伤害，经颅磁诱发癫痫的概率类似这些的副作用，也是不得不面对的问题。

非常规医学

也叫补充和替代医学，包括了世界各地的传统医学、民间疗法，偏方等等不属于常规医学范畴的所有方法。本文无意从科学角度讨论非常规医学，只是从干预角度对这些依据这些原理的干预方法做出介绍。

中药、针灸、按摩，如果是依据中医原理的话，很明显不在本文讨论之列。但如果依据的是西医原理，还是需要考虑假设原因是否成立的问题。

瑜伽和顺势疗法，实际上和中医很相似，也不展开讨论了。

动物疗法，个人感觉也没什么可说的。

饮食与补充剂

饮食通常意义上是禁食，分为两种情况。

一种是某种食物是引起兴奋。会有一些家长报告自闭症儿童吃了某种食物，如巧克力、可乐后，有过于兴奋的表现。为了避免这种情况，尽量少吃和不吃这种食物。

另一种是食物不耐受，这个问题比较复杂。简单说就是某些食物，因为缺乏相应的酶而无法被人体完全消化，以多肽或其他分子形式进入肠道，在那里被身体作为外来物质识别，从而导致身体内免疫反应的发生。长时间会引起身体一些组织的慢性炎症。

有研究认为由食物不耐受引起的肠道问题，可能会导致脑部炎症，有可能是引起自闭症的原因，所以需要完全禁食或者间隔摄入不耐受食物。由此引发一系列的方法，如补充消化酶、益生菌、肠道菌群移植、消炎等等。

但肠道问题不是ASD人士独有的，据统计，人群中有高达至少50%的人对某些食物产生不同程度的不耐受反应；婴儿与儿童的发生率比成人高。再比如中国人中携带乳糖不耐受的基因比例高达93%，而且食物不耐受通常是动态的，也就是说每次检测的结果很可能是不同的。

而且以常见的最基础禁食方案来看，通常是禁酪蛋白和麸质，这不光意味着奶和小麦不能吃了。大量的辅食和零食，甚至普通调料如酱油、醋都不可以食用了，会对生活产生影响。

虽然不耐受问题属于最近比较火热的肠-脑轴理论，但是据现有研究表明，不足以证明禁食以及相关的方法对自闭症有效。

补充剂是指一些维生素类和人体所需矿物质，在正常剂量下是所有人都需要的，如果是大剂量的使用，要考虑带来的后果是什么。

药物

目前美国食品和药物管理局（FDA）只批准了两种用于治疗与自闭症有关的药物，利培酮和阿立哌唑，用于治疗烦躁不安症状。医生还会开出一些其他药物，但所有的药物都是缓解或者减轻自闭症的某些症状，如多动、注意力缺陷、睡眠问题等等。所有药物都属于标签外，也就是药物本身并不是用于治疗自闭症。

针对自闭症核心症状的药物，目前还没有批准上市的报道，都处于临床实践阶段。虽然有一些药物研究取得了一些进展，但是很明显以目前的情况，不会是灵丹妙药，能改善多少，需要理性的看待。

以上就是对医学方面的干预方法做了一些介绍，结合以目前为止的研究报告来看。在医学层面并没有有效的方法，可能一些前沿的研究会有一些进展，但离实际应用还有一段不小的距离。

下面来讲一下行为层面的上的干预方法，也就是通常意义上的自闭症干预方法。

自闭症的干预方法，实在是太多了，某个教育专家甚至一个家长都可以提出自己的干预方法。甚至有些不良机构为了迎合家长的侥幸心理，搞出什么真假自闭症这类荒谬的方法。但是这些方法是有效的吗？我们如何辨别？

在弄清这个问题之前，我们先来了解循证这个定义。循证是指循证实践（Evidence-based practice, EBP）肇始于循证医学，简单说就是有经过科学实验，其结果显示有效的方法。

为了大家能更清晰的理解循证方法，我先试着给干预方法做一下分类。

在这之前我们先排除一些干预方法，这些方法基本没有可能通过实验来证明其有效性：

自大类——基本上都是某些家长或者一些机构和老师，尤其是一些高功能、边缘性的家长，孩子发展的不错，看了几本书学习了一些相关知识。觉得孩子能达到比较好的状态，都是自己干预的得当，于是又是出书又是办讲座的。但是这是单一样本实验，由于个体的差异性并不能复制。简单说孩子不是那个孩子，妈不是那个妈。一个高功能孩子的方法，用在重低典孩子身上肯定是无效的。

自嗨类——用爱去感化孩子、多陪陪孩子、多和小朋友接触、多亲近大自然等等这些鸡汤。还有孩子就是你们大人惯得，打一顿就好了类似这些。

无知类——例如“自闭症在扩大化，真正的自闭症是极少的，“自闭症”的形成是因为孩子早期养育者的失职，自闭症被扩大化背后是康复等市场的商业化推手，中止对孩子伤害性的康复，让孩子的生活和整个家庭生活恢复正常；然后寻找自己在育儿中的失误，把健康美好的教育还给孩子；同时不断调整自己的心态，耐心等待。”这种无知者无畏的方法。

无耻类——这个简单，打开百度搜索，自己就会蹦出来。

应用行为分析、感觉统合、言语治疗和发展心理学

它们有着一个共同的特点：并不是只用在自闭症干预领域，并且有着过于宽泛的定义，无法在科学研究中建立适当控制的科学研究模型，这个可能比较难以理解。

打个比方，一个人在西湖落水，三个杭州市民和来西湖参观的两名上海游客还有路过的一个解放军，把他救起。电视台来采访的时候可以说感谢上海人民、杭州人民和解放军。但到了表彰的时候只能奖励这五个人，而不会奖励全杭州市民。这个比方就可以看作一个科学研究模型，但是模型不能这么建立：一个人落水，100个人下水救人，这里面变量太多了，到时候哪个人救上来的都不知道，甚至由于人太多互相干扰，导致救人失败。

这四种方法虽然不能作为循证方法存在，但是几乎所有的循证方法都来源于它们，或采用里面的某个原理，或采用里面的多种方法，或者干脆是个大集合，这个用一点那个用一点。

例如虽然感统和言语治疗并没有专门针对自闭症的干预方法，所以它永远不可能是一种循证方法。但一个发音不清走路不稳的ASD孩子是需要感统和言语方面的训练，感觉统合与言语治疗由于针对的只是某些ASD儿童面临的部分问题，所以必须结合ABA方法来训练。举例来讲孩子不会跳、不会发音，一遍一遍生硬的训练有可能是无效的。但是结合ABA的一些原理，如强化。孩子能双脚离地、能偶尔发音就立即给予强化，才可能是有效的方法。

再比如虽然ABA在自闭症干预领域有着统治级的地位，但依然有不足。它不考虑内隐事件，也就是说不考虑人的想法、感觉，但承认想法和感觉的存在。而发展心理学在某种意义上可以适当弥补。发展心理学研究的是儿童期的心理和行为的发生与发展的规律，其实也就等同于儿童心理学。但由于ASD儿童的特殊性，在干预过程中基于发展心理学的循证方法如地板时光、RDI、PLAY等，通常也不单独采用，也需要结合其他ABA方法。

同样以上面落水救人为例，救人的一定是水性和体力最好的，他起了决定性的作用，其他的可能起到辅助的作用，但这种辅助往往是不能缺少的。

以家长的角度来做个小结，虽然ABA不能单独作为一个循证方法存在，但几乎所有的循证方法都采用了ABA原理。

强化、削弱、示范、区别强化、提示、时间延宕等等

这些都是非常具体的方法，正因为比较具体，定义也比较清晰。所以作为循证方法的实验模型建立很容易。这些方法使用在每天的项目中，好比做菜里面的，油盐酱醋、锅碗瓢盆、菜刀剪子勺，想做好一道菜，必须合理利用这些工具和调料。

以家长角度小结，这些方法都属于手段，技巧，解决的是训练中具体的问题。

DTT、自然情境教学、关键反应训练、语言训练、行为干预、功能沟通训练、RDI等等

这类方法可以理解为“方法集合”，也就是把强化、削弱、示范这类技巧结合到一起。来实现具体的干预目标。比如想教会孩子认识红色，术语上是建立行为，可以采用DTT、自然情境教学等方法。问题行为干预，术语上是降低行为，可以采用行为干预、自我管理等等。

社交方面的训练可以采用功能沟通训练、社交故事等等。这就构成自闭症干预中的三个核心问题：认知、行为和社交。

需要注意的是，这三项不是独立存在的，而是动态关联的，认知的提高可以减少问题行为的发生概率，也可以带动社交的发展。问题行为的降低也可以提高认知训练的效率，也对社交起到极大的帮助，毕竟谁也不会喜欢一个上蹿下跳的孩子是吧。社交的提高，可以减少问题行为的发生，最好的例子就是现在单机游戏明显干不过网络游戏了，为啥？——人多了一定好玩，有人陪着玩一定会比自己玩有意思，这是人的天性。能干的事情多了，问题行为自然就少了。认知也是如此，课堂学到的永远没有生活中学到的多,社交提高了才能有更多的机会在生活中学习。

家长小结,可以把这类方法比作一道道菜，一盘菜肯定是吃不饱了、两盘也不行、需要吃很多盘菜才能吃饱。不好意思—北方的同学你们坐下，我说的是南方菜。

丹佛模式、结构化教学、洛瓦斯模式、默多克早期干预计划等等

这类方法有一个统称，叫做早期密集干预方案（EIBI）。EIBI是循证方法的大集合，是干预ASD孩子的一个长期方案，通常都是以年为单位，一个方案的实施大约需要2-5年的时间。

有着一个明确的最终目标就是“入学”，简单说就是使用各种循证方法在这几年的时间内，提高孩子的各种能力，使孩子最终能进入到学校融入正常的社会环境中。为了实现这个目标，有两个关键点，一个是早期，越早越好，现在最早的早期干预模式—丹佛模式可以对18个月左右的孩子进行干预，。二是密集，每周25-40个小时，且采取一对一的教学方式，来保证单位时间内的干预效率。

EIBI不是干预方法的简单堆砌，而是有着严格的步骤，先做什么后做什么，先解决什么问题后解决什么问题。以早期密集干预的开山鼻祖，洛瓦斯模式为例，简单介绍一下。

洛瓦斯模式也称UCLA YAP模式，洛瓦斯博士于上世纪60年代在加州大学洛杉矶分校开始了自闭症早期干预的研究，研究结果于1987年发表。

实验组：19人，每周进行40个小时以上的干预

控制组: 19人，每周进行10小时干预

对比组；21人，未进行干预

经过两年以上的密集干预后，实验组有9人进入到正常学校1年级，控制组与对比组合计只有1人进入到正常学校。干预后IQ实验组比对比组平均高30点，以进入学校为目的的话，有效率为47%。实验结果一经公布立刻引起轰动，其主要采用的干预方法：回合式教学法（DTT）也被后来的早期干预方案所采用。需要在此强烈说明的是DTT≠桌面，也不等同于洛瓦斯模式。47%的有效率是洛瓦斯模式获得的，不是DTT，更不是桌面教学。下面我们看一下，洛瓦斯实验的具体操作内容：

第1年：

减少自我刺激和攻击行为
指令的服从能力
初级的玩玩具能力
将干预扩展到家庭中

第2年：

表达性语言
早期抽象性语言
与同伴互动游戏

第3年

正确且多样化的情绪表达
学前技能：读、写、数学
模仿他人学习的能力
当学生入学后， 40小时的训练减少到10小时

洛瓦斯模式实验报告发表于1987年，近几十年来随着大量的研究和应用，EIBI也不断的发展完善，也涌现的很多优秀的早期密集干预模式。

这些模式都具有着以下的核心内容：

回合式操作教学法
一对一的教学
在机构和家庭中每周25-40个小时干预强度并持续1-4年
由专业人员来设计和监督方案

治疗方案可能会在几年内分成几个部分完成：

建立融洽的关系（1-2周）
基础技能（约2-6个月）
早期沟通语言（约6个月）
语法和早期社交（约12个月）
社交和学业（约12个月）

可以看到早期密集干预方案，侧重于语言行为和社交能力的训练。

语言行为≠语言，语言行为包括：要求、命名、复诵（仿说）、互交式语言、逐字读、转录、命名的类化、自动增强、语言的多重控制等等。

社交虽然是很抽象的概念，但依然可以分拆成具体的干预目标，例如：注意与参与、问候、社会游戏、社交游戏、自我意识、对话、换位思考、批判性思维、发展友谊、分享式注意力、打招呼和礼貌用语、社会性游戏、自我冷静、交谈、解决问题、短语和高级语言、友谊等等。

可以清晰的看到早期密集干预有着一个目标（上学），两条主线（语言行为、和社交），所有的干预都是围绕的上学这个目标来开展，采用的干预方法都必须是循证有效方法，并且在过程中使用一些科学的教学工具，例如评估工具、量表工具、数据记录分析工具等等。

家长小结：如果说强化、削弱这些是锅碗瓢盆、DTT、自然情景教学这些是一道道菜的话，早期密集干预就是一桌宴席了。

我们来梳理一下整篇文章：

干预方法是指旨在帮助自闭症患者的任何方法
医学在自闭症干预领域目前没有值得使用的方法，建议观望为主
应用行为分析（ABA)原理贡献了绝大部分的循证方法
感觉统合、言语治疗会对一部分孩子有所帮助，但不解决核心问题
一些基于ABA原理的方法如强化、削弱等，是作为工具出现的，用来作为干预方法使用是远远不够的
一个循证方法只对某些方面有所帮助，需要多个循证方法一起使用
早期密集干预是对自闭症儿童帮助最大的方式
发展心理学会对应用行为分析的一些欠缺的方面有所补充

循证方法有太多个，不可能每个都介绍到，本文只是以分类的概念，试图对循证方法做出总结，以方便家长来了解和理解循证方法究竟是什么。

这样做的目的有这样几个考虑，循证这个定义本身在自闭症干预领域就比较难以操作。比如洛瓦斯模式，其复杂性，所需实验的长期性和基于ABA原理的另一种方法或者说技巧 “示范”——这种“几句话”就能讲明白的方法，它们之间完全没有可比性。但美国国家自闭症中心（National Autism Center, NAC），2015年的报告中却把“示范”列为有实证支持的14种干预方法之一。而大名顶顶的洛瓦斯模式提都没有提，甚至洛瓦斯模式的核心内容，也是自闭症干预领域最常见的方法DTT在报告中也没有出现。

报告中把基于发展心理学的地板时光直接归为的12种不成熟的方法之中，和电击疗法并列。不知道地板时光的作者斯坦利·格林斯潘（1941-2010）这位美国儿童精神病学界的泰斗，在地底下作何感想。

当然报告有它的标准和考虑，但这样做只会对家长带来困惑。

家长需要的并不是一个个名词，而是想知道怎样才能帮助孩子取得最大的进步。虽然大部分循证方法的使用，都需要很强的专业性，往往也不是家长通过简单的学习就可以操作的。但我依然希望本文能对家长有一些具体的帮助，而不仅仅是“了解”。例如对一些有意愿学习系统干预知识的家长，会对将来学习顺序和重点有一些参考价值。

可以先学习ABA一些基础的理论知识，以便掌握一些“技巧”类方法，通过继续学习ABA理论，结合这些技巧，能够驾驭一些更复杂的循证方法。可以熟练使用多种方法以后，辅以评估工具和其他教学工具，能对孩子进行更好的干预。

记得我曾问过一位专业人士，究竟什么是对孩子干预最有效的方法，她非常认真的告诉我：这就是你学习的目的，一个方法不会适合每个孩子，需要你自己去利用专业知识去判断、使用。与家长共勉。